מה גרם להצטברות נוזלים דמיים בכיס הלב של ברוס

מה גרם להצטברות נוזל דמי בכיס הלב של ברוס

ד״ר שירלי פורמנסקי, מומחית ברפואת כלבים וחתולים( ,DABVP (C/F

ברוס הוא כלב זכר מסורס בן שמונה מגזע מעורב גדול, שהופנה למחלקת החירום שלנו כשהוא חלש מאוד. ברוס
אובחן אצל הווטרינר המפנה עם הצטברות נוזל דמי בכיס הלב והצטברות נוזל צלול בחלל הבטן.
מיד בהגעה אלינו נערכה לברוס בדיקה פיזיקלית מלאה, ונראה היה שבנוסף לחולשה, ברוס היה חיוור בריריות
הפה, עם קצב לב מהיר ודופק חלש נימוש בעורק הירך.
בדיקת אולטראסאונד של חלל בית החזה אישרה הימצאות נוזל בכמות משמעותית בתוך כיס (מעטפת) הלב:
הלב מוקף בכיס הקרוי פריקרדיום, העשוי משתי שכבות, ביניהן חלל קטן בעל כמות קבועה ומזערית של
נוזל-סיכה, בדומה לשמן המונע חיכוך. הצטברות נוזל בין שתי השכבות האלה מכונהpericardial effusion.
מצב בו הנפח ולכן גם הלחץ מצד הנוזל המצטבר בכיס הלב מגביל את יכולתו של הלב להתרחב ולהתמלא, גורם
לפגיעה משמעותית בתפוקת-הלב, ולכן גם לסכנת חיים, וקרוי טמפונדה קרדיאלית אוcardiac tamponade.
כשהמצב הזה מספיק ממושך מצטבר לפעמים גם תפליט נוזלי בחלל הבטן, בגלל הקושי של הלב להתמלא בדם
הפוגע, בתורו, ביכולת ניקוז כלי הדם הורידיים, כולל בחלל הבטן.
ברוס קיבל עירוי נוזלים תוך ורידי, ובמקביל, תחת הנחיית אולטראסאונד, נוקזה כמות גדולה של נוזל דמי מתוך
כיס הלב באמצעות קטטר ייעודי, בתהליך הקרוי פריקרדיוצנטזיס. פעולה זו מהווה גם תהליך טיפולי ומציל חיים,
המקל מיידית על הלב ומאפשר לו להתמלא כראוי וגם יכול להוות בחלק מהמקרים תהליך אבחוני. בהגעה אלינו
כבר לא הודגם באולטראסאונד נוזל בחלל הבטן.
בדיקות דם שגרתיות היו תקינות, אך כיוון שניקזנו לברוס כמות גדולה של נוזל דמי מכיס הלב, חשדנו שייתכן
וקיימת בעיה בקרישת הדם, וערכנו לו גם בדיקה נוספת שכללה שני מבחני קרישה. תוצאת אחד ממבחני קרישת
הדם היתה מאורכת מאוד ולא תקינה, והצביעה על בעיית קרישה אך לא כזו העלולה לנבוע, למשל, מהרעלת
רעל עכברים.
מיד לאחר ניקוז כמות הנוזל הדמי מכיס הלב ברוס התאושש אך נשאר מאושפז להשגחה וניטור. הוא קיבל שתי
מנות עירוי של פלסמה על מנת לספק לו את פקטורי הקרישה החסרים, תרופות נגד דימום וטיפול תומך. במהלך
שעות הערב התחיל ברוס לנשום מהר יותר, ועבר אולטרסאונד חוזר. שוב נצפה תפליט נוזלי שהפעם היה מפושט
לא רק בחלל הבטן אלא גם בחלל בית החזה. הוא עבר ניקוז חוזר של חלל כיס הלב, בו נשאבה כמות מעט יותר
גדולה של נוזל דמי מזו שנשאבה מספר שעות קודם לכן בעת הגעתו.
גם בעקבות הניקוז השני ברוס התאושש וממש חזר לעצמו להיות כלב עליז ומכשכש בזנב לקראת כל מי שבא
לטפל בו. במהלך24השעות הבאות חזרו תפקודי הקרישה של ברוס אף הם להיות תקינים.
כעת המלצנו לבעליו של ברוס להמשיך לברר את הסיבה להצטברות הנוזל הדמי באמצעות טכניקות הדמיה
מתקדמות. בשלב זה ברוס היה יציב הן מבחינה קלינית והן מבחינת תוצאות בדיקות הדם שערכנו לו. הצטברות
נוזל בכיס הלב יכולה להיגרם ממספר סיבות, כששתי הסיבות העיקריות הן דימום אידיופטי (כלומר שטבעו לא
ברור ולא ידוע), או, בשכיחות גבוהה יותר, תוצאה של תהליך גידולי. בעליו של ברוס הסכימו לערוך סריקתCT
מקיפה של בית החזה והבטן במטרה לנסות לברר את הסיבה להצטברות הנוזל סביב הלב.
צוות שלם של וטרינרים ואחיות נערך לסריקת ה-CTשל ברוס. ברוס הורדם בהרדמה מלאה שכללה אינטובציה
וחיבור למכונת הרדמה, עירוי נוזלים וכמובן ניטור. בתחילה סרקנו את בית החזה והבטן, ולאחר שעיבדנו את
התמונות בתחנת העבודה ובדקנו אותן, החלטנו לערוך לברוס סריקה נוספת, הפעם עם תוספת של חומר ניגוד
במתן תוך-ורידי.

מסה בבסיס הלב 

תפליט פלאורלי

הימצאות הנוזלים בחלל בית החזה גרמה גם לצמצום השטח של מספר אונות ריאה ולקריסתן. בלוטות הלימפה הסטרנליות נמצאו תקינות בצורה אך מעט מוגדלות (תמונה 3).

בלוטות לימפה סטרנליות מוגדלות

בנוסף לשינויים אלו הודגמו מספר ממצאים אקראיים, שאינם קשורים לבעיה ממנה סבל ברוס. בבית החזה, לדוגמה, נמצאו אוסטאומות מרובות בריאות, הנראות בתמונה כנקודות לבנות קטנטנות ואחידות. אוסטאומות אלה הן מינרליזציה אידיופטית, כלומר, שטבעה אינו ידוע, והן אינן מסוכנות (תמונה 4)
. שני שברי צלעות ישנים נראו בצד שמאל של בית החזה בצלעות 5 ו-6, וגם בבטן הודגם ״אוטם״ באזור הקפסולה בראשו של הטחול (תמונה 5).

אוסטאומות מרובות בריאות

"אוטם" באזור הקפסולה בראשו של הטחול

כאמור, תוצאות סריקת ה-CT של ברוס הדגימו בבירור מסה הצמודה לחדר הימני ללא עדות לגרורות בבטן או בבית חזה, דבר המעודד לכשעצמו. מראה המסה מצביע יותר על תהליך גידולי ופחות על תהליך דלקתי. שני הגידולים הנפוצים ביותר במיקומה של המסה הצמודה ללבו של ברוס הם המנג׳יוסרקומה וכמודקטומה. רוב הגידולים בלב אינם נתיחים או בשל מיקומם או בשל פלישתם החודרנית לרקמת שריר הלב. במקרים מסויימים ניתן לבצע כריתה חלקית של הגידול על מנת לשלוח אותה להיסטופתולוגיה ולאפיין את הגידול, או אם הגידולים קטנים במיוחד הם ניתנים להסרה מלאה. בספרות הווטרינרית מתוארות אפשרויות טיפוליות של קריעת כיס הלב (פריקרדקטומי), הסרת הגידול וכימותרפיה במקרה של המניג׳יוסרקומה, שעלולה לשלוח גרורות לטחול ולריאות. כמודקטומה היא גידול שמקורו על פי רוב באב העורקים המורכב מתאים בעלי יכולת לנטר לחץ דם. בניגוד להמנג׳יוסרקומה, העלולה לשלוח גרורות, כמודקטומה אינה שולחת גרורות אך היא עלולה לחדור ולהתפשט לאזורים סמוכים כמו העליה.

בעליו של ברוס החליטו לא לנתח אותו בשלב זה, הם שמחים שהוא מרגיש טוב וממשיך לפזז ולכשכש בזנב בעקבות ניקוז הנוזלים בכיס העוטף את הלב, ואנו מאחלים לו שימשיך ליהנות ולהרגיש טוב.