Portosystemic (liver) shunts
Portosystemic (liver) shunts
מהו Portosystemic shunts ?
בגוף ישנה מערכת כלי דם עורקית וורידית. המערכת הוורידית מחולקת לשני חלקים. במערכת הסיסטמית זורם הדם משרירי השלד ,העצמות והכליות אל הלב. הלב דוחף את הדם לריאות. לאחר שהדם מתחמצן הוא עובר למערכת העורקית וזורם לרקמות. מערכת הוורידים הפורטלית אוספת דם מכלל איברי הבטן (מלבד הכליות שמנוקזות למערכת הסיסטמית). הדם שנאסף מהאיברים השונים מוזרם בווריד הפורטלי הראשי לכבד, שם הדם עובר סינון וניקוי מחומרי "פסולת" שהצטברו בדם בפעילות המטבולית של האיברים. לאחר שהדם עובר סינון בכבד הוא נאסף לתוך המסלול הסיסטמי ומשם ללב.
(Portosystemic shunt (PSS הוא מצב פתולוגי בו קיים כלי דם שמהווה "קיצור דרך" לדם הוורידי הפורטלי. כתוצאה מ"קיצור הדרך" הזה רק חלק מהדם הפורטלי עובר סינון בכבד וחלק אחר, שעובר ב"קיצור הדרך", אינו נכנס אל הכבד, אלא עוקף אותו ונכנס ישירות לזרם הסיסטמי.
על פי רוב, Portosystemic shunt הוא מצב התפתחותי מולד. בתקופה העוברית נוצר חיבור פתולוגי בין מחזור הדם הפורטלי למחזור הסיסטמי שאינו מתנוון לאחר הלידה. חיבור פתולוגי זה או "קיצור הדרך" נקרא Shunt. בכלבים מגזעים קטנים (כגון יורקשייר טרייר, מלטז, שיצו ופודלים) הShunt בדרך כלל נמצא מחוץ לגבולות האנטומיים של הכבד (Extra hepatic shunt), בגזעים גדולים יותר ובחתולים Shunt יכול להתפתח גם בתוך הגבולות האנטומיים של הכבד (intrahepatic shunt ). במצבים של Portosystemic shunts, הכבד עצמו מקבל רק חלק מהדם שהוא אמור היה לקבל. מסיבה זו, הכבד עובר ניוון וגודלו קטן במהלך הזמן. במצבים כרוניים, הכבד מגיע לכ1/3 מגודלו הנורמלי. לעתים נדירות יחסית shunt יכול להיווצר כתוצאה מבעיה אחרת (שאנט נרכש), מצב זה שכיח בבע"ח מבוגרים הרבה יותר, בשל פגיעה כבדית.
מהם הסימנים של Portosystemic shunts ?
בדרך כלל shunt מאובחן בכלבים צעירים. גורים עם shunt נוטים להיות קטנים ופחות מפותחים מאחיהם לשגר. בגלל ניקוי רעלים לקוי, מצטברים רעלים במחזור הדם. לרעלנים האלה השפעה על מערכת העצבים. סימנים עצביים כמו עיוורון, בהייה, שינויי התנהגות ועוויתות עלולים ללוות בעל חיים עם shunt. בעיות של דרכי השתן הכוללות השתנה מרובה וחסימות שתן חוזרות בגלל היווצרות של אבנים בשתן שכיחים מאוד.
כיצד ניתן לאבחן Portosystemic shunts ?
הסימנים הקליניים מעלים חשד בבדיקה הראשונית. על פי רוב תידרש סדרה של בדיקות דם על מנת לאשר את האבחנה. לאחר שהוכח שקיים Portosystemic shunts , מבוצעת הדמיה שמטרתה לקבוע את אופי ומיקום ה shunts . בדרך כלל, סריקת אולטרסאונד בטני מספיקה לצורך קבלת האינפורמציה הזו אך לעתים נשענים על סריקת CT בה מוחדר חומר ניגודי המדגיש את מחזור הדם.
סריקת CT הכוללת חומר ניגודי המדגיש את כלי הדם של שלושה כלבים שאובחנו וטופלו בPSS.
PV -הוריד הפורטלי
CVC-caudal vena cava – וריד ראשי של המחזור הורידי הסיסטמי.
הsuhunt הוא כלי הדם הפתולוגי המחבר בין שני מחזורי הדם הוורדיים וגורם לעקיפה של סינון הדם הפורטלי בכבד.
כיצד ניתן לטפל בכלבים עם Portosystemic shunts ?
בחלק מהמקרים ניתן לשקול טיפול רפואי. בכלבים בהם הביטוי הקליני קל בלבד ניתן לשקול אפשרות של טיפול תרופתי. טיפול זה כולל מזון דל חלבון ותרופות המקטינות את כמות הרעלנים הנוצרים באיברים. חלק מהכלבים המטופלים רפואית ישתפרו לזמן מה אך עלולה לחול החמרה בבוא הזמן.
ברוב המקרים בהם מאובחן Portosystemic shunts , הטיפול הוא ניתוחי. מטרת הטיפול הכירורגי היא לסגור את ה shunts ולאלץ את הדם במחזור הפורטלי לעבור סינון דרך הכבד.
הקושי המשמעותי בניתוחי shunts הוא זיהויי ודאי של כלי הדם. לעתים דרושה הדמיה תוך כדי ניתוח כדי לוודא שכלי הדם החשוד הוא אכן ה shunts. לאחר שה shunts מזוהה מבוצע הליך כירורגי שמטרתו הפחתת זרימת הדם דרכו.
בחלק קטן של המקרים ניתן לסגור את כלי הדם באופן מלא בעת הניתוח (ע"י קשירה של כלי הדם בחוט ניתוח) אך ברוב המקרים, סגירה פתאומית מלאה של ה shunts, לא נסבלת ע"י בעל החיים בגלל שהווריד הפורטלי והכבד עצמו הצטמקו. הזרמה של כמות דם גדולה באופן מהיר גורמת לעליה מסוכנת בלחץ הדם הפורטלי.
מסיבה זו ברוב ניתוחי ה shunts, סגירת כלי הדם הפתולוגי נעשית בצורה הדרגתית על פני מספר שבועות. בכדי לבצע סגירה הדרגתית של ה shunts ניתן להשתמש בצלופן רפואי. טבעת של צלופן עוטפת את כלי הדם הפתולוגי וגורמת לתגובה דלקתית מקומית. במהלך מספר שבועות קוטר הטבעת קטן עד שמתקבלת סגירה מלאה של כלי הדם. התוצאה הסופית דומה לניתוח סגירה מלא המתקבל בקשירה עם חוט אך הפעם הסגירה היא הדרגתית ומתמשכת על פני מספר שבועות. פרק זמן זה מאפשר לכבד ולמחזור הדם "להתרגל" ולהיות ערוך לקליטה של כמות הדם הגדלה בכבד. תוצאה דומה מתקבלת בשימוש של טבעת מתכת עם חומר חלבוני שנקרא ameroid constrictor . בדומה לטבעת הצלופן, הameroid מקטין את הקוטר הפנימי שחובק את כלי הדם על ידי כך שהחומר החלבוני שבו סופח נוזלים ומתנפח.
בתמונה מוצגת סגירה של shunt המחבר בין המחזור הוורידי הפורטלי (portal V) לסיסטמי (Cau vena cava) . הshunt נסגר באמצעות טבעת צלופן שחובקת את כלי הדם הפתולוגי וחוברה עם מספר סיכות טיטיניום.