טופס הפנייה לכירורגיה

פרטי המפנה:

רופא מפנה

נייד

אימייל

מרפאה/בי"ח

טלפון

פקס

מחוסן לכלבת?

חיסון אחרון בשנה

ובחודש

שם הבעלים

מספר טלפון

שם החיה

סוג החיה

גיל

יחידת זמן

גזע

מין

מעוקרת/מסורס?

משקל

האם אגרסיבי?

משך המחלה

סימנים קליניים

אבחנה משוערת

מחלות ידועות

בנוסף:

היסטוריה של עוויתות רגישות לתרופות יוד חומרי הרדמה

רגישות ידועה לחומרי הרדמה

בדיקות דם עדכניות:

יעשה ב"חוות דעת" מצרף בדיקות דם עדכניות

המשך אשפוז לאחר ניתוח (במידת הצורך):

ב"חוות דעת" במרפאתי הפרטית

יש לצרף (במידה ונעשו):

צירוף קובץ: