טופס הפנייה לכירורגיה

פרטי המפנה:



פרטי הפונה:



היסטוריה רפואית:

יש לצרף (במידה ונעשו):
  • היסטוריה רפואית של המקרה.
  • בדיקה פיזיקאלית
  • בדיקות דם וצילומים קודמים