טופס הפנייה לנוירולוגיה

פרטי המפנה:

רופא מפנה

נייד

אימייל

מרפאה/בי"ח

טלפון

פקס

מחוסן לכלבת?

חיסון אחרון בשנה

ובחודש

שם הבעלים

מספר טלפון

שם החיה

סוג החיה

גיל

יחידת זמן

גזע

מין

מעוקרת/מסורס?

משקל

האם אגרסיבי?

משך המחלה

סימנים קליניים וממצאי בדיקה פיזיקאלית

בדיקות דיאגנוסטיות (סמן יש את הבדיקות שנעשו)

ספירת דם ביוכימיה Urinalysis

בדיקות נוספות

צילומי רנטגן

צוואר גב טורקלי גב לומברי

צילום אחר

ממצאים חריגים בבדיקות:

טיפול עד עכשיו:

היסטוריה רפואית חשובה (מחלות אחרות):

הערות:

צירוף קובץ: