טופס הפנייה לקרדיולוגיה

פרטי המפנה:

רופא מפנה

נייד

אימייל

מרפאה/בי"ח

טלפון

פקס

מחוסן לכלבת?

חיסון אחרון בשנה

ובחודש

פרטי הפונה:

שם הבעלים

מספר טלפון

שם החיה

סוג החיה

גיל

יחידת זמן

גזע

מין

מעוקרת/מסורס?

משקל

האם אגרסיבי?

האם החיה יצאה מגבולות הארץ?

האם להערכתך יהיה צורך בטשטוש לצורך הבדיקה?

סיבת ההפניה

האם קיימת אוושה?

האם קיים שיעול?

כמה זמן נמשך השיעול?

האם קיים exercise intolerance?

האם קיים syncope?

היסטוריה וסימנים קליניים רלוונטים אחרים:

בדיקות דיאגנוסטיות (סמן יש את הבדיקות שנעשו)

ספירת דם ביוכימיה Urinalysis

בדיקות נוספות

צילומי רנטגן

בית חזה בטן אחר

במידה וסימנת אחר, פרט...

ממצאים חריגים בבדיקות:

האם מקבל תרופות כלשהן ללב או לכל בעיה אחרת?

אם כן - אילו תרופות ניתנות, כולל מינון:

הערות

צירוף קובץ:

טופס הפנייה לקרדיולוגיה

פרטי המפנה:

פרטי הפונה:

מחלקות

עקבו אחרינו

טפסי הפניה

כל הזכויות שמורות לחוות דעת - מרכז מומחים וטרינרי | הסדרי נגישות מבנה

בכיף ובכיף קידום ובניית אתרים